Приложение к Постановлению от 14.04.2016 г № 185
Директору филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"
от ____________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
______________________________________
контактный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить пособие на моего ребенка (детей):| Par343 Par343 N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Данные свидетельства о рождении | Место жительства |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. |
Паспорт: серия _______ N ________ выдан ___________________________________
Сведения о представителе заявителя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ номер __________
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Заявляю, что за период с ______________________ по ________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:| N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения члена семьи | Степень родства |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. |
--------------------------------
Par422 Par422
в составе семьи указывается и сам заявитель
составила:
| N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Источник получения дохода |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. |
Итого: ___________ рублей _________ копеек.
(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору,
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным
физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию ____________________________________________________________
(подпись)
Назначенное пособие прошу перечислять в _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения)
на счет по вкладу N _______________________________________________________
(номер лицевого счета получателя)
или через почтовое отделение ______________________________________________
К сведению получателей государственного пособия:
В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года
N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели
государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие
государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий
гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение
которого получатель пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода
семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать
три месяца.
В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года
N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", органы,
осуществляющие назначение и выплату государственных пособий гражданам,
имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных
заявителем сведений о доходах семьи, в процессе которой указанные органы
вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех
органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой
информацией.
Ознакомлен(а): _________________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений
предупрежден(а) ______________________ ___________________________________
(дата) (подпись заявителя)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку в ________________________________
(наименование районного филиала)
филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я
действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия
___________________________________________________________________________
(наименование пособия)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения
указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение,
трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых
иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства
Российской Федерации.
Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим
письменным заявлением.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
------------------------------(линия отреза)-------------------------------
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: __________________________________________
Общее количество листов: __________________________________________________
Номер контактного телефона должностного лица: _____________________________
Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.
Подпись должностного лица _______________________________________________".