Приложение к Постановлению от 04.04.2016 г № 196 Правила
УТВЕРЖДАЮ
Глава Администрации городского
округа Анадырь
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ____________ 20___ г.
М.П.
Par898 Par898
СПИСОК
ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ В РЕЗУЛЬТАТЕ В СВЯЗИ С ГИБЕЛЬЮ (СМЕРТЬЮ) ЧЛЕНА СЕМЬИ
В РЕЗУЛЬТАТЕ
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)1.В связи с утратой (частично или полностью) имущества первой необходимости:
| N п/п | Ф.И.О. гражданина | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность гражданина | Сумма, тыс. руб. | ||
| вид документа | серия, номер | кем и когда выдан | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИТОГО | ||||||
2.В связи с получением вреда здоровью:
| N п/п | Ф.И.О. гражданина | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность гражданина | Сумма, тыс. руб. | ||
| вид документа | серия, номер | кем и когда выдан | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИТОГО | ||||||
3.В связи с гибелью (смертью) члена семьи:
| N п/п | Ф.И.О. члена семьи, степень родства | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Ф.И.О. погибшего (умершего), свидетельство о смерти (дата и номер судебно-медицинского заключения) | Сумма, тыс. руб. | ||
| вид документа | серия, номер | кем и когда выдан | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| ИТОГО | |||||||
Председатель Комиссии по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной
безопасности органа местного самоуправления ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.