Приложение к Постановлению от 25.03.2016 г № 137

На бланке предприятия
                                              В Департамент промышленной
                                            и сельскохозяйственной политики
                                             Чукотского автономного округа
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
___________________________________________________________________________
  полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
          фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
    юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                      индивидуального предпринимателя
Почтовый  адрес  места нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, с указанием почтового индекса:
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
                               предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
                                 (документ, подтверждающий полномочия)
просит выдать выписку из Реестра лицензий:
___________________________________________________________________________
   (наименование лицензируемого вида деятельности, юридического лица или
индивидуального предпринимателя, сведения о которых необходимо представить)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________    _____________   ____________________
руководитель организации-заявителя      (подпись)           (Ф.И.О.)
                             М.П.
                                                       ____________________
                                                              (дата)
Телефон/факс/e-mail для контакта: _________________________________________
___________________________________________________________________________