Приложение к Постановлению от 25.03.2016 г № 137

На бланке предприятия
                                              В Департамент промышленной
                                            и сельскохозяйственной политики
                                             Чукотского автономного округа
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель _________________________________________________________________
   полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
           фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
    юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
  индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его
                                 личность
Адрес   места   нахождения   юридического   лица,  адрес  места  жительства
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
 государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
     (о государственной регистрации индивидуального предпринимателя);
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
(индивидуальном предпринимателе) в ЕГРЮЛ (ЕГРИП), с указанием адреса места
       нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
                  лицензиата на учет в налоговом органе)
в лице ____________________________________________________________________
   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
                             предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит прекратить действие лицензии рег. N ________________________________
выданной "___" _____________ 20__ года
кем _______________________________________________________________________
    наименование лицензирующего органа, выдавшего переоформляемую лицензию
                                       Заготовка, хранение, переработка
Лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________
                                    в соответствии с частью 1 статьи 12
                                   Федерального закона "О лицензировании
                                     отдельных видов деятельности",
           и реализация лома черных металлов, цветных металлов
___________________________________________________________________________
  который заявитель намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ,
                составляющих лицензируемый вид деятельности
виды работ (нужное подчеркнуть):
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.
по причине ________________________________________________________________
                 (указывается причина прекращения действия лицензии)
__________________________________    _____________   ____________________
руководитель организации-заявителя      (подпись)           (Ф.И.О.)
                             М.П.
                                                       ____________________
                                                              (дата)
Телефон/факс/e-mail для контакта: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер:
_______________________ от "___" ________________ 20___ года
(заполняется Комитетом)