Приложение к Постановлению от 25.03.2016 г № 142
На бланке предприятия
В Департамент промышленной
и сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель _________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
его личность
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(о государственной регистрации индивидуального предпринимателя);
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
(индивидуальном предпринимателе) в ЕГРЮЛ (ЕГРИП), с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление:
Заготовка, хранение, переработка
Лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________
в соответствии с частью 1 статьи 12
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности",
и реализация лома черных металлов, цветных металлов
___________________________________________________________________________
который заявитель намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ,
составляющих лицензируемый вид деятельности
виды работ (нужное подчеркнуть):
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен
осуществлять заявитель:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), перечень которых определяется Положением о
лицензировании и которые свидетельствуют о соответствии заявителя
лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые
распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона
от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг":
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Получение переоформленной лицензии в форме электронного документа (да/нет):
___________________________________
Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования
(да/нет):
___________________________________
Опись представленных копий документов, перечень которых определяется
Положением о лицензировании и которые свидетельствуют о соответствии
заявителя лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых
при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено
федеральными законами, за исключением документов, на которые
распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона
от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", на __ листе(ах) в __ экземпляре прилагается.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
__________________________________ _____________ ____________________
руководитель организации-заявителя (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
____________________
(дата)
Телефон/факс/e-mail для контактов: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер:
_______________________ от "___" ________________ 20___ года
(заполняется Комитетом)