Приложение к Постановлению от 25.03.2016 г № 142 Опись
На бланке предприятия
В Департамент промышленной
и сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель _________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего его личность; новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике в случаях, предусмотренных частями 5 и 10 статьи 18
Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя или новые адреса лицензиатов в
соответствии с частями 5 и 10 статьи 18 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности" (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(о государственной регистрации индивидуального предпринимателя);
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
(индивидуальном предпринимателе) в ЕГРЮЛ (ЕГРИП), с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в
ЕГРЮЛ (ЕГРИП) в случаях, предусмотренных частями 5 и 10 статьи 18
Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе)
Заготовка, хранение,
Осуществляемый лицензируемый вид деятельности: ____________________________
в соответствии с частью 1 статьи 12
переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов
___________________________________________________________________________
Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности",
который заявитель осуществляет, с указанием выполняемых работ, составляющих
лицензируемый вид деятельности
виды работ (нужное подчеркнуть):
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
просит переоформить лицензию рег. N _______________________________________
выданную "___" _____________ 20__ года
кем _______________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа, выдавшего переоформляемую лицензию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с (указывается причина переоформления лицензии на осуществление
лицензируемой деятельности):
Par357 Par357
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
Par358 Par358
б) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
в) изменением наименования юридического лица;
г) изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
д) изменением адреса места нахождения юридического лица;
е) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
ж) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
Par366 Par366
з) изменением адреса(ов) места (мест) осуществления лицензируемой
деятельности лицензиатом (нужное указать):
- намерением осуществлять лицензируемую деятельность по адресу(ам)
места (мест) ее осуществления, не указанному(ым) в лицензии или в
приложении(ях) к лицензии(ям);
- в случае прекращения лицензируемой деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному(ым) в лицензии(ях) или
в приложении(ях) к лицензии(ям);
Par374 Par374
и) намерением внести изменения в указанный в лицензии(ях) или в
приложении(ях) к лицензии(ям) перечень выполняемых работ, составляющих
лицензируемый вид деятельности (нужное указать):
- намерением выполнять новый вид работы, составляющий лицензируемый вид
деятельности;
- намерением прекращения выполнения вида(ов) работы (работ)
указанной(ых) в лицензии(ях) или в приложении(ях) к лицензии(ям),
составляющего(их) лицензируемый вид деятельности.
Новый(ые) адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемой деятельности (в
соответствии с пунктами "а", "б", "з", "и" данного заявления):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Адрес(а), по которому(ым) прекращена лицензируемая деятельность (в
соответствии с пунктом "з" данного заявления), и дата, с которой фактически
она прекращена:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Новый(ые) вид(ы) работ (в соответствии с пунктом "и" данного заявления):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Вид(ы) работы (работ), выполнение которого(ых) прекращается(ются) (в
соответствии с пунктом "и" данного заявления):
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), перечень которых определяется Положением о
лицензировании и которые свидетельствуют о соответствии заявителя
лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые
распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона
от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг":
1.
2.
Перечень сведений, подтверждающих соответствие заявителя лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому
адресу и (или) при намерении выполнять новые виды работ (части 7 и 9 статьи
18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"):
1.
2.
3.
Получение переоформленной лицензии в форме электронного документа (да/нет):
___________________________________
Опись представленных документов на __ листе(ах) в __ экземпляре
прилагается.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
__________________________________ _____________ ____________________
руководитель организации-заявителя (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
____________________
(дата)
Телефон/факс/e-mail для контактов: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер:
_______________________ от "___" ________________ 20___ года
(заполняется Комитетом)