Приложение к Постановлению от 25.03.2016 г № 142 Опись


На бланке предприятия
                                              В Департамент промышленной
                                            и сельскохозяйственной политики
                                             Чукотского автономного округа
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель _________________________________________________________________
  полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;
     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
                    предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
     удостоверяющего его личность; новые сведения о лицензиате или его
    правопреемнике в случаях, предусмотренных частями 5 и 10 статьи 18
    Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Адрес   места   нахождения   юридического   лица,  адрес  места  жительства
индивидуального   предпринимателя    или   новые   адреса   лицензиатов   в
соответствии   с   частями  5   и  10  статьи  18  Федерального  закона  "О
лицензировании отдельных видов деятельности" (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
 государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
     (о государственной регистрации индивидуального предпринимателя);
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
(индивидуальном предпринимателе) в ЕГРЮЛ (ЕГРИП), с указанием адреса места
       нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в
     ЕГРЮЛ (ЕГРИП) в случаях, предусмотренных частями 5 и 10 статьи 18
    Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
                  лицензиата на учет в налоговом органе)
                                                  Заготовка, хранение,
Осуществляемый лицензируемый вид деятельности: ____________________________
                                        в соответствии с частью 1 статьи 12
     переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов
___________________________________________________________________________
   Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности",
который заявитель осуществляет, с указанием выполняемых работ, составляющих
                      лицензируемый вид деятельности
виды работ (нужное подчеркнуть):
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление  лицензии,  либо  иные  сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
                             предпринимателя)
просит переоформить лицензию рег. N _______________________________________
выданную "___" _____________ 20__ года
кем _______________________________________________________________________
    наименование лицензирующего органа, выдавшего переоформляемую лицензию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в  связи  с  (указывается  причина переоформления лицензии на осуществление
лицензируемой деятельности):
 Par357 Par357
    а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
 Par358 Par358
    б) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
    в) изменением наименования юридического лица;
    г)  изменением  фамилии,  имени  и  (в  случае,  если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
    д) изменением адреса места нахождения юридического лица;
    е)    изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
    ж) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
 Par366 Par366
    з)  изменением  адреса(ов)  места  (мест)  осуществления  лицензируемой
деятельности лицензиатом (нужное указать):
    -  намерением  осуществлять  лицензируемую  деятельность  по адресу(ам)
места   (мест)  ее  осуществления,  не  указанному(ым)  в  лицензии  или  в
приложении(ях) к лицензии(ям);
    -  в случае прекращения лицензируемой деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному(ым) в лицензии(ях) или
в приложении(ях) к лицензии(ям);
 Par374 Par374
    и)  намерением  внести  изменения  в  указанный  в  лицензии(ях)  или в
приложении(ях)  к  лицензии(ям)  перечень  выполняемых  работ, составляющих
лицензируемый вид деятельности (нужное указать):
    - намерением выполнять новый вид работы, составляющий лицензируемый вид
деятельности;
    -   намерением   прекращения   выполнения   вида(ов)   работы   (работ)
указанной(ых)   в   лицензии(ях)   или  в  приложении(ях)  к  лицензии(ям),
составляющего(их) лицензируемый вид деятельности.
Новый(ые) адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемой деятельности (в
соответствии с пунктами "а", "б", "з", "и" данного заявления):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Адрес(а),   по   которому(ым)   прекращена  лицензируемая  деятельность  (в
соответствии с пунктом "з" данного заявления), и дата, с которой фактически
она прекращена:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Новый(ые) вид(ы) работ (в соответствии с пунктом "и" данного заявления):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Вид(ы)   работы  (работ),  выполнение  которого(ых)  прекращается(ются)  (в
соответствии с пунктом "и" данного заявления):
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты   документов   (наименование   органа   (организации),  выдавшего
документ,   дата,   номер),  перечень  которых  определяется  Положением  о
лицензировании   и   которые   свидетельствуют   о  соответствии  заявителя
лицензионным   требованиям,   -   в   отношении   документов,   на  которые
распространяется  требование  пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона
от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг":
    1.
    2.
Перечень   сведений,  подтверждающих  соответствие  заявителя  лицензионным
требованиям  при  осуществлении  лицензируемого вида деятельности по новому
адресу и (или) при намерении выполнять новые виды работ (части 7 и 9 статьи
18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"):
    1.
    2.
    3.
Получение переоформленной лицензии в форме электронного документа (да/нет):
___________________________________
Опись   представленных   документов   на   __  листе(ах)  в  __  экземпляре
прилагается.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
__________________________________    _____________   ____________________
руководитель организации-заявителя      (подпись)           (Ф.И.О.)
                             М.П.
                                                       ____________________
                                                              (дата)
Телефон/факс/e-mail для контактов: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер:
_______________________ от "___" ________________ 20___ года
(заполняется Комитетом)