Приложение к Постановлению от 29.12.2015 г № 657
В Комиссию по рассмотрению вопросов по
предоставлению гражданам, постоянно
проживающим на территории Чукотского
автономного округа, единовременной
финансовой поддержки при переселении
в другую местность на территории
Чукотского автономного округа для
трудоустройства
от гражданина(ки) ___________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
(почтовый адрес)
Par62 Par62
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня и членов моей семьи в состав участников мероприятия
по предоставлению гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского
автономного округа, единовременной финансовой поддержки при переселении в
другую местность на территории Чукотского автономного округа для
трудоустройства Подпрограммы "Содействие занятости населения и социальная
поддержка безработных граждан" Государственной программы "Стимулирование
экономической активности населения Чукотского автономного округа на 2014 -
2018 годы", утвержденной Постановлением Правительства Чукотского
автономного округа от 21 октября 2013 года N 410 (далее - Подпрограмма):| N п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения | Степень родства | Серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, орган, выдавший документ | Сведения о регистрации по месту жительства, основание пользования (реквизиты договора социального найма либо свидетельства о праве собственности) |
Принимаем участие в Подпрограмме добровольно.
С условиями участия в Подпрограмме, в том числе в части безвозмездной
передачи жилого помещения в муниципальную собственность, ознакомлен(а) и
обязуюсь их выполнять.
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений
в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку
персональных данных.
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
предупрежден об ответственности, в соответствии с законодательством
Российской Федерации, в случае выявления в представленных мной сведениях и
документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих
действительности и послуживших основанием для получения единовременной
финансовой поддержки.
С условиями получения единовременной финансовой поддержки при
переселении для трудоустройства ознакомлен, согласен и обязуюсь их
выполнять.
____________________________________________ _______________ ______________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) ________________________________________ _____________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) ________________________________________ _____________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ________________________________________ _____________;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) ________________________________________ _____________.
(Ф.И.О.) (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители".