Приложение к Постановлению от 22.12.2015 г № 624
Утверждаю
Глава администрации
муниципального образования
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"_____" ______________ 20___ г.
М.П.
Par254 Par254
Список граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи (единовременного пособия) в результате _________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации)
I.В связи с утратой имущества первой необходимости:
| N п/п | Ф.И.О. гражданина | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность гражданина | Сумма, тыс. руб. | ||
| вид документа | серия, номер | кем и когда выдан | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИТОГО | ||||||
II.В связи с гибелью (смертью) члена семьи:
| N п/п | Ф.И.О. члена семьи, степень родства | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Ф.И.О. погибшего (умершего), свидетельство о смерти (дата и номер судебно-медицинского заключения) | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего), тыс. руб. | ||
| вид документа | серия, номер | кем и когда выдан | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| ИТОГО | |||||||
Председатель Комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления ________________________