Приложение к Постановлению от 01.07.2016 г № 72

Регистрационный номер: ______________________    от "___"_________ 20___ г.
     (заполняется лицензирующим органом)
      В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
    Соискатель лицензии ___________________________________________________
    (для  юридических  лиц  - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование,
___________________________________________________________________________
    и   организационно-правовая   форма   юридического   лица,   место  его
нахождения)
___________________________________________________________________________
    (для   индивидуальных   предпринимателей   -   фамилия,  имя,  отчество
(последнее  - при    наличии),    место   жительства,   данные   документа,
удостоверяющего личность)
    ОГРН __________________________________________________________________
    (для  юридических  лиц - государственный регистрационный номер записи о
создании   юридического  лица  и  данные  документа,  подтверждающего  факт
внесения  сведений  о  юридическом  лице  в  Единый  государственный реестр
юридических лиц;
___________________________________________________________________________
    для   индивидуальных   предпринимателей   -   основной  государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации
___________________________________________________________________________
    индивидуального  предпринимателя  и  данные  документа, подтверждающего
факт  внесения  сведений  в  Единый  государственный  реестр индивидуальных
предпринимателей)
ИНН _______________________________________________________________________
    (идентификационный   номер   налогоплательщика  и  данные  документа  о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
в лице ___________________________________________________________________,
    (фамилия,   имя,   отчество   (последнее   -  при  наличии),  должность
руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление _____________________________
___________________________________________________________________________
    (виды  работ  (услуг)  по  перечню  согласно  приложению  к Положению о
лицензировании   медицинской   деятельности,  утвержденному  постановлением
Правительства   Российской   Федерации  от  16.04.2012  N  291, адреса мест
осуществления  деятельности,  которую  намерен осуществлять заявитель, срок
действия лицензии)
___________________________________________________________________________
    (реквизиты   документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины)
Информацию  по  вопросам  лицензирования  просим  направлять/не  направлять
(нужное подчеркнуть) на адрес электронной почты: _________________________.
Опись  представленных  документов на ________ листах в ________ экземплярах
прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель
__________________________    ________________      _______________________
(наименование организации)        (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П.
______________________ (дата)
Телефон/факс/E-mail для контакта: _______________________________________
Адрес для переписки _____________________________________________________";
пункт 2 таблицы "Опись документов, приобщенных к заявлению на получение лицензии" приложения 2 признать утратившим силу.
2.Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа (Подлесный Е.В.).
Р.В.КОПИН