Приложение к Постановлению от 01.09.2016 г № 457
В Комиссию по рассмотрению вопросов
предоставления единовременной социальной
выплаты на переселение граждан в экономически
развитые районы Чукотского автономного округа
и благоприятные для проживания регионы
Российской Федерации в 2016 году
от гражданина(ки) __________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу __________________
_____________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня и членов моей семьи в 2016 году в состав участников
мероприятия "Переселение граждан в экономически развитые районы Чукотского
автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской
Федерации" подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан"
Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа на 2014 - 2018 годы", утвержденной Постановлением
Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404
(далее - мероприятие Подпрограммы):| N п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения | Степень родства | Серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, орган, выдавший документ | Сведения о регистрации по месту жительства, основание пользования (реквизиты договора социального найма либо свидетельства о праве собственности) |
Принимаем участие в Подпрограмме добровольно.
С условиями участия в Подпрограмме, в том числе в части безвозмездной
передачи жилого помещения, находящегося в моей собственности или в общей
собственности членов моей семьи, в муниципальную собственность,
ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений
в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку
персональных данных.
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
предупрежден об ответственности, в соответствии с законодательством
Российской Федерации, в случае выявления в представленных мною сведениях и
документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих
действительности и послуживших основанием для получения единовременной
социальной выплаты.
С условиями получения единовременной социальной выплаты ознакомлен,
согласен и обязуюсь их выполнять.
____________________________________ _______________ ______________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) _________________________________ _______________ ______________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
2) _________________________________ _______________ ______________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
3) _________________________________ _______________ ______________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
4) _________________________________ _______________ ______________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители".